【口腔门诊病历书写范文】在口腔诊疗过程中，规范、准确地书写病历是医生进行诊断、治疗和后续跟踪的重要依据。一份完整的口腔门诊病历不仅能够帮助医生全面了解患者的病情，还能为医疗纠纷提供法律依据。以下是一份口腔门诊病历书写范文，以加表格的形式呈现，便于理解与参考。
一、病历书写基本要求
1. 真实、客观：记录内容必须真实反映患者实际情况，不得虚构或夸大。
2. 清晰、简明：语言应简洁明了，避免使用模糊或歧义的表达。
3. 完整、系统：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、检查、诊断、处理意见等部分。
4. 及时、规范：应在接诊后及时完成，符合医疗机构的相关规定。
二、口腔门诊病历书写范文（示例）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 35岁 |
| 就诊日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 左下牙疼痛3天，加重1天，影响进食 |
| 现病史 | 患者3天前无明显诱因出现左下牙疼痛，初期为间歇性，后逐渐转为持续性疼痛，伴咀嚼不适，未自行服药。1天前疼痛加剧，无法正常进食，遂来我院就诊。 |
| 既往史 | 否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认药物过敏史。 |
| 个人史 | 无特殊嗜好，吸烟10年，每日约1包，已戒烟半年。 |
| 家族史 | 父亲有龋齿病史，母亲无特殊疾病史。 |
| 口腔检查 | 左下第一磨牙远中邻面龋坏，探痛（+），冷热刺激敏感（+），叩诊（-），牙龈无红肿，咬合关系正常。 |
| 辅助检查 | X线片显示左下第一磨牙近中龋坏达髓腔，根尖区未见明显异常。 |
| 初步诊断 | 左下第一磨牙深龋 |
| 处理意见 | 1. 局部麻醉后开髓引流； 2. 建议行根管治疗； 3. 预约复诊时间：2025年4月10日。 |
| 医师签名 | 李医生 |
三、注意事项
1. 主诉要明确：用一句话概括患者最突出的症状及持续时间。
2. 现病史要详细：包括发病时间、症状变化、是否接受过治疗等。
3. 既往史需简明：只记录与当前病情相关的病史。
4. 检查结果要具体：如牙齿位置、龋坏程度、牙龈状况等。
5. 诊断要准确：根据临床表现和辅助检查综合判断。
6. 处理意见要清晰：包括治疗计划、用药建议、复诊安排等。
四、结语
口腔门诊病历的书写是一项严谨而重要的工作，直接影响到诊疗质量与患者安全。通过规范的书写流程和详细的记录内容，可以有效提升医疗服务的专业性和可追溯性。希望本范文能为临床医生提供一定的参考价值，助力提高口腔诊疗水平。
