【口腔科门诊病历书写范本】在口腔科门诊中，规范、准确地书写病历是医生进行诊断、治疗和后续随访的重要依据。一份完整的口腔科门诊病历不仅有助于提高诊疗效率，还能在医疗纠纷中提供有力的证据支持。以下是根据临床实际整理的口腔科门诊病历书写范本，供参考。
一、病历书写
口腔科门诊病历一般包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 内容说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等 |
| 2 | 主诉 | 患者本次就诊的主要症状或不适，需简明扼要 |
| 3 | 现病史 | 详细描述当前疾病的起病时间、发展过程、伴随症状、已采取的治疗措施等 |
| 4 | 既往史 | 包括既往疾病史、手术史、过敏史、家族史等 |
| 5 | 个人史 | 如吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等 |
| 6 | 婚育史 | 适用于女性患者，包括月经情况、生育情况等 |
| 7 | 口腔检查 | 包括牙列情况、牙龈状况、牙齿松动度、咬合关系、龋齿、缺牙等 |
| 8 | 辅助检查 | 如X光片、CT、血液检查等（如有） |
| 9 | 初步诊断 | 根据病史和检查结果作出初步判断 |
| 10 | 处理意见 | 包括治疗方案、用药建议、复诊安排、健康指导等 |
| 11 | 医师签名 | 由接诊医生签字，并注明日期 |
二、病历书写注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊或不确定的表述，如“可能”、“大概”等。
2. 逻辑清晰：病历内容应按照时间顺序或问题顺序进行记录。
3. 客观真实：所有信息必须基于患者实际情况，不得主观臆断。
4. 保护隐私：涉及患者个人信息时，需注意保密。
5. 及时书写：应在接诊后尽快完成病历记录，确保信息准确性。
三、示例病历模板
以下为一份口腔科门诊病历的示例：
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别/年龄 | 男 / 35岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 左下后牙疼痛3天，进食时加重 |
| 现病史 | 患者3天前出现左下后牙持续性疼痛，夜间加剧，咀嚼困难，无发热 |
| 既往史 | 无重大疾病史，无药物过敏史 |
| 个人史 | 吸烟10年，每日约1包；偶有饮酒 |
| 口腔检查 | 左下第一磨牙深龋，探痛明显，冷热刺激敏感；牙龈无红肿 |
| 辅助检查 | X光片示左下第一磨牙髓腔钙化，根尖区未见明显阴影 |
| 初步诊断 | 左下第一磨牙深龋伴牙髓炎 |
| 处理意见 | 行根管治疗，建议术后口服止痛药；保持口腔卫生，3天后复诊 |
| 医师签名 | 李医生（签名） |
通过规范的病历书写，可以有效提升口腔科诊疗质量，也为后续的医患沟通、医疗质量控制及法律保障提供重要依据。
