【门诊病历书写范文】门诊病历是医生在接诊过程中对患者病情、诊断过程及治疗方案的书面记录，是医疗质量的重要体现。一份规范、清晰、完整的门诊病历不仅有助于医生了解患者的健康状况，也为后续诊疗提供依据。以下是对门诊病历书写要点的总结，并附上一份标准范文。
一、门诊病历书写要点总结
| 项目 | 内容说明 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉 |
| 主诉 | 患者最主要的症状或不适，需简明扼要 |
| 现病史 | 详细描述当前疾病的发生、发展、演变过程 |
| 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或类似病史 |
| 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果 |
| 辅助检查 | 必要的实验室或影像学检查结果 |
| 初步诊断 | 根据症状和检查结果做出的初步判断 |
| 处理意见 | 包括用药建议、进一步检查、复诊安排等 |
二、门诊病历书写范文（示例）
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
就诊时间：2025年4月5日
主诉
反复咳嗽、咳痰1周，加重3天。
现病史
患者1周前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘液痰，伴有轻度胸闷。未予重视，自行服用止咳药无效。3天前症状加重，痰量增多，呈黄绿色，伴有低热（体温37.8℃），无明显呼吸困难。无咯血、盗汗、体重下降等表现。近期无明确接触传染病患者。
既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大手术史。无药物过敏史。
个人史
吸烟史10年，每日约10支，已戒烟2年。偶有饮酒，无特殊饮食习惯。
家族史
父亲患慢性支气管炎，母亲健康。无遗传性呼吸系统疾病家族史。
体格检查
- 一般情况：神志清楚，精神尚可，体型正常
- 生命体征：体温37.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg
- 呼吸系统：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音
- 其他系统：心、肝、脾未见异常，神经系统检查未见阳性体征
辅助检查
- 血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例升高
- 胸部X线：右下肺纹理增粗，考虑支气管肺炎可能
初步诊断
急性支气管炎（考虑细菌感染）
处理意见
1. 建议口服抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）5天，观察病情变化
2. 多饮水，保持室内空气流通
3. 如体温持续升高或症状加重，建议复诊或进行胸部CT检查
4. 避免烟酒，注意休息
通过以上结构化的内容展示，门诊病历不仅能够清晰地反映患者的病情，也便于医生之间进行信息传递与交接。规范的书写不仅是医疗工作的基本要求，也是保障患者权益的重要手段。
