【慢病管理规定】为加强慢性疾病（简称“慢病”）的规范化管理，提升居民健康水平，保障医疗服务质量和效率，现根据国家相关法律法规及地方卫生政策，制定本《慢病管理规定》。该规定适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心及基层卫生服务单位，旨在建立科学、系统、可持续的慢病管理体系。
一、慢病管理概述
慢病是指长期存在、发展缓慢、难以完全治愈的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病（COPD）等。这些疾病对个人生活质量和医疗资源消耗具有较大影响，因此需要通过系统的管理和干预手段进行控制和预防。
慢病管理的核心目标包括：
- 提高患者自我管理能力
- 降低并发症发生率
- 减少住院率和急诊就诊频率
- 实现分级诊疗与家庭医生签约服务的深度融合
二、慢病管理主要内容
以下为慢病管理的主要内容及实施要求：
| 管理内容 | 具体要求 |
| 1. 健康档案建立 | 各级医疗机构应为每位慢病患者建立电子健康档案，记录基本资料、诊断信息、治疗方案及随访记录 |
| 2. 定期随访 | 患者需按规范定期到指定机构进行随访，一般建议每3个月一次，特殊情况可增加频次 |
| 3. 药物管理 | 医疗机构应提供合理用药指导，确保患者按时服药，并定期评估药物疗效和副作用 |
| 4. 生活方式干预 | 包括饮食控制、运动指导、戒烟限酒等，由家庭医生或健康管理师进行个性化指导 |
| 5. 健康教育 | 定期开展慢病知识讲座、宣传手册发放等活动，提高患者及家属的疾病认知水平 |
| 6. 分级诊疗 | 推行“基层首诊、双向转诊”的模式，减轻大医院压力，提高基层服务能力 |
| 7. 数据统计与分析 | 建立慢病数据管理系统，定期汇总分析慢病患病率、治疗效果等关键指标 |
三、管理责任分工
| 责任单位 | 主要职责 |
| 基层医疗机构 | 负责慢病患者的初诊、随访、健康教育及日常管理 |
| 社区卫生服务中心 | 协助基层机构开展慢病管理工作，组织健康宣教活动 |
| 二级及以上医院 | 提供疑难病例会诊、技术支持及转诊服务 |
| 卫生行政部门 | 制定相关政策，监督执行情况，开展质量评估 |
四、附则
1. 本规定自发布之日起施行，原有相关规定与本规定不一致的，以本规定为准；
2. 各地可根据实际情况制定实施细则，但不得违反本规定的总体原则；
3. 鼓励社会各界参与慢病防治工作，形成政府主导、社会协同、全民参与的良好局面。
通过落实《慢病管理规定》，能够有效提升慢病防控水平，推动健康中国战略的深入实施，切实保障人民群众的身体健康和生活质量。
