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大病历书写范文

发布时间:2025-02-27 23:56:06来源:

【新标题】大病历书写范文及注意事项

在临床实践中,大病历是医生记录患者病情的重要文件,它不仅反映了医生的诊疗思路和治疗方案,还体现了医生的专业素养。以下是一篇大病历书写的范文,以及一些撰写时应注意的事项。

【病例概要】

患者姓名:张三 性别:男 年龄:45岁 入院日期:2023年1月1日

主诉:反复胸痛1周。

现病史:患者自述1周前无明显诱因出现胸痛,疼痛位于胸骨后,呈压迫感,持续时间约5-10分钟,休息后可缓解。疼痛无放射,无恶心呕吐,无冷汗。患者未予重视,自行服用止痛药,症状未见明显改善。1天前,患者胸痛加重,伴有心悸,遂来我院就诊。

【注意事项】

1. 详尽记录:大病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。

2. 观察细致:注意观察患者的生命体征变化,如血压、心率等。

3. 避免主观臆断:在描述病情时,避免加入过多个人判断或推测。

4. 使用医学术语:尽量使用标准的医学术语,以保证记录的准确性和专业性。

5. 客观公正:确保记录客观公正,不带个人偏见。

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